Šta su proširene vene?

Proširene vene su patološka i ireverzibilna promjena na zidovima perifernih vena s nesposobnošću aparata zalistaka i poremećenim protokom krvi. Vene različitih lokacija su podložne varikoznoj transformaciji, ali najčešće su zahvaćene žile površne venske mreže na nogama, pa proširene vene najčešće označavaju bolest vena donjih ekstremiteta.

Kako se pojavljuju proširene vene?

Kod proširenih vena samo periferne površinske venske žile prolaze kroz patološku transformaciju - to je zbog strukturnih karakteristika zidova i fiziologije odljeva krvi iz ekstremiteta. Upravo su ti patogenetski momenti odlučujući. Svi ostali predisponirajući faktori utiču na ceo vaskularni sistem, ali ne dovode do karakterističnih promena u centralnim venama i arterijama bilo kog kalibra.

Razmotrimo patogenezu proširenih vena:

1. Aseptična upala. Počinje od endotela vena, a zatim se širi na cijelu debljinu žile. Mehanizam pokretanja u većini slučajeva je usporavanje protoka krvi; postoji parijetalno grupiranje ćelijskih elemenata krvi sa kotrljanjem leukocita - grupiranje i „kotrljanje“ leukocita duž površine endotela. Vremenom postoji tendencija da se prianjaju, što izaziva oslobađanje medijatora upale. U ovoj fazi još uvijek nema vanjskih promjena.
2. Remodeliranje zidova površinskih vena i zalistaka. Dovodi do promjena u gustoći i elastičnosti. Tome doprinose aseptična upala, genetski uvjetovani defekti proteina vezivnog tkiva, mehanička mikrooštećenja endotela i neki drugi faktori. U zahvaćenim žilama, sposobnost reverzibilne kompenzacije fluktuacija venskog tlaka značajno je smanjena i one postaju krute.
3. Uporno i progresivno širenje lumena zahvaćenih vena. Ove promjene su u početku prilično lokalne; potom se patološki proces širi ne samo duž jedne žile, već uključuje i druge komponente periferne venske mreže.
4. Kompenzacijsko produženje zahvaćene vene s formiranjem izraženih patoloških zavoja. Formiraju se karakteristični izbočeni čvorovi, koji daju naziv bolesti: "variks" je s latinskog preveden kao "otok".
5. Razvoj valvularne insuficijencije. Funkcionalni zastoj zalistaka u lumenu zahvaćenih površinskih vena sa obrnutim protokom krvi (vertikalni refluks). U početku je relativne prirode i manifestira se samo primjetnim povećanjem perifernog venskog tlaka. Nakon toga, kvar postaje apsolutan - zidovi ventila se ne zatvaraju potpuno ni pod kojim uvjetima. Venska stagnacija (stagnacija krvi) javlja se formiranjem venske insuficijencije.
6. Uključenost perforirajućih vena u proces. Nazivaju se i komunikativnim ili komesuralnim. Njihovo patološko širenje je praćeno i insuficijencijom zalistaka, što doprinosi patološkom protoku krvi iz duboke venske mreže u površnu (horizontalni refluks). Povećana venska insuficijencija.

Sve ove promjene su nepovratne i traju čak i uz potpunu eliminaciju provocirajućih i predisponirajućih faktora, stoga je nemoguće izliječiti već razvijene proširene vene konzervativnim metodama; moguće je samo djelimično nadoknaditi poremećaje za neko vrijeme.

Uzroci proširenih vena

Proširene vene su polietiološka bolest čiji razvoj potiču vanjski i unutrašnji (endogeni) faktori. Glavni razlozi za razvoj proširenih vena:

• Nasljedni faktor.
• Slaba pokretljivost, produženi sjedeći položaj.
• Kod žena - promjene hormonskog statusa u trudnoći, uzimanje oralnih kontraceptiva i provođenje hormonske zamjenske terapije.
• Stanja praćena djelomičnom kompresijom zdjeličnih vena: trudnoća (posebno višeplodna trudnoća ili koja se javlja s polihidramniom), masovne formacije trbušne šupljine, neke crijevne bolesti. Zatvor i hronične plućne bolesti sa kašljem, koje dovode do povećanja intraabdominalnog pritiska, dovode do poremećaja venskog odliva na nivou karlice.
• Povećana tjelesna težina.

Svi ljudi su predisponirani na razvoj proširenih vena. To je zbog vertikalnog položaja tijela, zbog čega pod utjecajem gravitacije krv teži u distalnim dijelovima donjih ekstremiteta, a vene doživljavaju povećan stres i lakše se deformišu.

Simptomi i manifestacije proširenih vena

Simptomi proširenih vena površinskih vena bedara i nogu uključuju:

• Vidljive promjene na zahvaćenim venama. Varikozne žile su krivudave, pretjerano oblikovane, tamne, vidljive kroz kožu i ispupčene. Pulsacija nije karakteristična za njih. Kako bolest napreduje, na nogama se pojavljuju lokalne nodularne izbočene formacije koje često formiraju cijele konglomerate i ne nestaju u potpunosti u ležećem položaju. Kod pacijenata sa povećanom tjelesnom težinom, promjene na venama često ostaju praktički neprimjetne dugo vremena, maskirane prekomjernom potkožnom masnoćom.
• Oticanje stopala i nogu nakon dužeg stajanja i sedenja, uveče, pri boravku u uslovima povišene temperature okoline. Takav venski edem nije praćen cijanozom distalnih ekstremiteta, što se može primijetiti kod zatajenja srca. Oni se smanjuju, pa čak i nestaju nakon odmora (uključujući noćni san), kada se noge drže u povišenom položaju, nakon izvođenja posebne gimnastike za aktiviranje "mišićne pumpe" potkoljenice. Otok je jedan od prvih znakova kronične venske insuficijencije s proširenim venama.
• Osjećaj težine i punoće u nogama, čak iu odsustvu očiglednih otoka. Takve tegobe se javljaju u stanjima koja potiču patološko taloženje krvi u distalnim dijelovima donjih ekstremiteta. Nelagodnost se najčešće javlja u večernjim satima i nakon dužeg boravka u uspravnom položaju uz malu fizičku aktivnost.
• Znakovi ishemije mišića ekstremiteta zahvaćenih proširenim venama: povećan umor mišića, ponekad grčevi.
• Neugodne senzacije u nogama, koje se obično pojačavaju s povećanjem otoka zbog reakcije mekih tkiva i grana perifernih živaca nogu na kompresiju viškom međustanične tekućine. Drugi mogući uzrok takvih parestezija su dismetabolički trofički poremećaji.
• Vidljivi trofički poremećaji kože i ispod njih mekih tkiva. To mogu biti suhi ili ekcematozni dermatitis, hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza (zadebljanje, otvrdnuće dermisa i tkiva), čirevi.

Simptomi proširenih vena donjih ekstremiteta javljaju se prilično rano, iako svi pacijenti ne obraćaju pažnju na njih na vrijeme. Redoslijed dodavanja novih funkcija može biti drugačiji. Kod nekih pacijenata se u početku uočava estetski defekt u vidu jasno izmijenjenih vena, dok se kod drugih bolest javlja u obliku venske insuficijencije.

Faze

Faze proširenih vena određuju se prema CEAP klasifikaciji:

• C0—nema znakova patologije;
• C1—prisustvo retikularnih proširenih vena ili telangiektazija;
• C2 - proširene vene;
• C2r - ponavljajuće proširene vene;
• C3 - oticanje ekstremiteta;
• C4a - trofičke promjene: hiperpigmentacija ili venski ekcem;
• C4b - trofičke promjene u obliku lipodermatoskleroze ili atrofije bijele kože;
• C4c - corona venosus stopala;
• C5—produženi trofični ulkus;
• C6 - otvoreni trofični ulkus.
• C6r – rekurentni otvoreni trofični ulkus.

CEAP klasifikacija je stvorena 1994. godine i sada je međunarodna i općeprihvaćena. Koriste ga flebolozi prilikom postavljanja dijagnoze.

Na primjer, u klasi C1 bilježi se samo kozmetički nedostatak - proširene retikularne vene od oko 1 mm. u prečniku, a kod C4c više nije moguće ne primijetiti ozbiljne trofičke smetnje.

Dijagnostika

Osnovni pregled za potvrdu dijagnoze proširenih vena donjih ekstremiteta i razjašnjavanje obima i prirode poremećaja uključuje:

• Klinički pregled. Flebolog utvrđuje tok i stanje vidljivih površinskih vena, promene na koži i mekim tkivima, prisustvo edema. Funkcionalni testovi se izvode kako bi se procijenio vertikalni refluks i utvrdio približni nivo horizontalnog refluksa. Anketa pacijenata ima za cilj razjasniti predisponirajuće i provocirajuće faktore, trajanje i karakteristike razvoja bolesti.
• Ultrazvučni pregled. U slučaju proširenih vena, najinformativniji nije konvencionalni ultrazvuk, već procjena protoka krvi pomoću dopler dopler ultrazvuka (USD). Studija pokazuje brzinu kretanja krvi, prisustvo patološkog vensko-venskog refluksa i poremećenu vaskularnu prohodnost. Ove informacije su neophodne kako bi ljekar mogao odabrati neophodan režim liječenja.
• Hemostaziogram (testovi krvi za sveobuhvatnu procjenu koagulacionog sistema).

Prema indikacijama, radi se višeslojna kompjuterska tomografija (MS CT) - visokotehnološka studija u nekim slučajevima postaje glavna tehnika za određivanje slike oštećenja venskog sistema.

U savremenoj medicini koriste se i druge dijagnostičke tehnike - pletizmografija, laserska dopler flowmetrija. Nisu dostupni širokom spektru pacijenata; dobijeni rezultati obično nisu kritični u određivanju taktike liječenja. Obično je dovoljan osnovni pregled, koji se po potrebi nadopunjuje konsultacijama sa specijalistima (endokrinolog, hematolog, kardiolog i drugi). Ranije se razlikovalo nekoliko faza proširenih vena nogu. Trenutno, pri postavljanju dijagnoze, flebolozi koriste CEAP klasifikaciju hroničnih venskih bolesti, koja obuhvata karakteristike slučaja prema kliničkim, etiološkim, anatomskim i patofiziološkim karakteristikama.

Opasnost od proširenih vena

Mnogi ljudi vjeruju da su proširene vene donjih ekstremiteta uglavnom kozmetički problem. Zaista, često je vanjska neprivlačnost nogu s čvorastim, ispupčenim plavo-ljubičastim žilama ili paučinastim venama glavni razlog posjete liječniku.

Patološki proširene periferne vene stanje su koje ne treba potcijeniti. Može značajno pogoršati dobrobit pacijenta, pa čak i dovesti do komplikacija opasnih po život. I to prije svega zbog razvoja kronične venske insuficijencije zbog upornih i progresivnih hemodinamskih poremećaja. Moguće su i druge neugodne posljedice.

Posljedice uznapredovalog proširenih vena:

• Značajno pogoršanje kvalitete života pacijenta. Značajna nelagoda, pa čak i smanjen učinak kod proširenih vena uzrokovani su sindromom teških nogu, otokom, noćnim grčevima, slabim zacjeljivanjem i ponavljajućim ulkusima.
• Promjene u mekim tkivima sa smanjenjem vanjske privlačnosti nogu, što je posebno važno za žene. Štoviše, hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza i tragovi zacijeljenih čireva obično perzistiraju i nakon uklanjanja zahvaćenih vena, posebno ako je kirurško liječenje provedeno na pozadini već razvijenih izraženih trofičkih poremećaja.
• Krvarenje iz rupturiranih proširenih čvorova ili vena na dnu trofičnih ulkusa.
• Razvoj tromboze i tromboflebitisa površinskih vena. Opterećen je ne samo lokalnim hemodinamskim poremećajima i upalom, već i udaljenom tromboembolijom s infarktom različitih organa i akutnim životno opasnim stanjima.
• Duboka venska tromboza je još opasnije stanje u smislu tromboembolije.

Već razvijene komplikacije proširenih vena površinskih vena bedra i nogu ne samo da negativno utječu na stanje pacijenta i prognozu bolesti. Oni značajno smanjuju vjerojatnost dobivanja brzog i dovoljnog rezultata čak i kada se koriste radikalne metode liječenja.

Da li je bolest uvijek opasna?

Varikozna bolest donjih ekstremiteta sa valvularnom insuficijencijom vena safene nije jedina moguća varijanta ove patologije. Postoji i takozvana "kozmetička" verzija proširenih vena. Prema klasifikaciji hroničnih venskih bolesti CEAP je C1, karakteristike oblika:

• Oštećenje malih intradermalnih žila do 3 mm u prečniku. Mogu biti subepidermalni ili retikularni.
• Pojava spider vena, retikularnih proširenih vena u obliku fine površinske mreže.
• Odsustvo vertikalnog ili horizontalnog patološkog venskog refluksa. Zahvaćeni mali sudovi nemaju zaliske i komuniciraju samo sa malim pritokama vena safene pomoću pedikula za hranjenje. Oni prikupljaju krv iz pojedinih sektora dermisa i odvode je u veće, dublje sudove. Poremećaj protoka krvi na ovom nivou ne doprinosi nastanku hronične venske insuficijencije.

Ovakav tok bolesti ne dovodi do razvoja klinički značajnih komplikacija. Zapravo, nelagoda kod pacijenata je posljedica kozmetičkog defekta. Ali to ne znači da je osoba s prisustvom pauk vena isključena od oštećenja vena većeg kalibra. U takvoj situaciji više se ne dijagnosticira C1, već C2 i sljedeće klase prema CEAP klasifikaciji.

Liječenje proširenih vena

Liječenje proširenih vena treba započeti ne razvojem komplikacija, već u fazi primarnih promjena i minimalno izraženih znakova venske insuficijencije. Možete očekivati brz početak očekivanog efekta, potpunu regresiju simptoma i malu vjerovatnoću recidiva. Liječenje uznapredovalih proširenih vena neće biti tako efikasno. Ponekad će njegov zadatak biti samo smanjenje brzine progresije bolesti, stvaranje uvjeta za zacjeljivanje trofičnih ulkusa i smanjenje težine kronične venske insuficijencije.

Općenito, sve metode liječenja proširenih vena donjih ekstremiteta mogu se podijeliti na nehirurške (konzervativne) i kirurške (radikalne). Tradicionalno, većina pacijenata preferira nježne tehnike, odgađajući odluku o operaciji dok se ne razviju komplikacije koje se ne mogu ispraviti. A mnogi od njih čak se i ne konsultuju sa lekarom, pribegavaju samo-liječenju. Samoliječenje često dovodi do komplikacija patologije.

Konzervativni tretman

Konzervativni režim liječenja proširenih vena uključuje:

• Sistemska terapija lijekovima. Usmjeren na poboljšanje reoloških svojstava krvi za sprječavanje tromboze, postizanje protuupalnog djelovanja, povećanje elastičnosti vaskularnog zida i stimulaciju regeneracije tkiva.
• Lokalna terapija lijekovima (masti, kreme, gelovi). Eksterna sredstva namijenjena su poboljšanju mikrocirkulacije, smanjenju otoka, povećanju tonusa vena i liječenju trofičnih čireva.
• Terapeutska vježba povećava efikasnost mišićne pumpe potkoljenice i time poboljšava odljev krvi iz nogu.
• Upotreba kompresijskih čarapa. Kompresijske čarape i hulahopke pružaju doziranu kompresiju površinski lociranih vena, što smanjuje sklonost taloženju krvi i edema, poboljšava dobrobit i smanjuje vjerojatnost tromboze.
• Fizioterapija. Koriste se uglavnom u nedostatku otvorenih trofičnih ulkusa i izvan akutnog stadijuma tromboflebitisa. Koriste se hardverska pneumokompresija, darsonvalizacija, galvanizacija, UHF terapija, UV terapija, hidroterapija i ozonoterapija. Ciljevi fizioterapije su poboljšanje venskog i limfnog odliva, poboljšanje mikrocirkulacije, stimulacija regeneracije i smanjenje jačine tegoba.

Lijekovi neće vratiti zdrav protok krvi u već izmijenjene vene; oni će ostati vijugavi i prošireni. Čak i blago povećanje tonusa vaskularnog zida pod utjecajem flebotonike neće moći u potpunosti ispraviti valvularnu insuficijenciju.

Ne treba očekivati visoke rezultate od konzervativnog liječenja. Smanjit će bol i oticanje, smanjiti rizik od tromboze i poboljšati zacjeljivanje trofičkih poremećaja. Ali nemoguće je spasiti pacijenta od proširenih vena i spriječiti daljnje napredovanje bolesti konzervativnim pristupom.

Hirurško liječenje

Invazivna (hirurška) metoda liječenja proširenih vena ima za cilj isključenje zahvaćene žile i njenih glavnih pritoka iz općeg krvotoka (odstranjivanjem ili obliteracijom) i eliminiranje horizontalnog venskog refluksa. Ne pogoršava ishemiju tkiva, poboljšava trofizam značajno smanjujući (ili čak eliminišući) vensku stazu. Ovaj tretman ne samo da eliminira kozmetički nedostatak, već i pomaže u suočavanju s kroničnom venskom insuficijencijom.

Klasične kirurške metode za liječenje proširenih vena donjih ekstremiteta:

• Crossektomija je potpuni presjek podvezane velike površne vene na mjestu gdje se ulijeva u duboku vensku mrežu.
• Flebektomija – uklanjanje površne vene zahvaćene proširenim venama (velike ili male safene). Izvodi se skidanjem (izvlačenjem, izvlačenjem) posude pomoću instrumenata kroz male rezove. Trenutno se kombinira s crossektomijom i uklanjanjem pritoka.
• Miniflebektomija – uklanjanje velikih perforatora i pritoka kroz male rezove ili punkcije.

Dugo vremena glavna metoda kirurškog liječenja bila je otvorena operacija, njihovi nedostaci:

• Značajan gubitak krvi;
• Krvarenje u području operacije, ponekad zahtijevajući ponovljene operacije za evakuaciju krvi.
• Limfostaza zbog ukrštanja limfnih sudova.
• Sindrom jakog bola.
• Dugotrajna invalidnost.

Moderna alternativa hirurgiji

Endovaskularne tehnike se smatraju minimalno invazivnim intervencijama; ne zahtijevaju rezove. Nisu toliko traumatični i nisu inferiorni u efikasnosti klasičnim operacijama. Komplikacije i recidivi nakon njih su rjeđi nego nakon operacija.

Minimalno invazivne metode:

• Laserska obliteracija
• Skleroterapija/Krioskleroterapija
• Radiofrekventna obliteracija.

Kod minimalno invazivnih metoda, vena zahvaćena proširenim venama se ne uklanja, kao kod klasičnih operacija. Njen zid se iznutra izlaže laserskom ili radiofrekventnom energijom, a tokom skleroterapije sklerozantom. To provocira "sljepljivanje" žile i njegovu kasniju fibrozu i zamjenu vezivnim tkivom. Ovo zatvaranje lumena žile naziva se obliteracija. A sa RFM zvijezda, one su zapravo isparene pod utjecajem radiofrekventnih valova.